东宁盛源热力有限责任公司

2019年9月5日15时40分左右,在东宁盛源热力有限责任公司院内厂房东侧取水工程施工现场,发生一起坍塌事故,造成一人死亡,直接经济损失捌拾壹万贰仟捌佰玖拾元整(主要为死亡人员赔偿金)。

事故发生后,经市政府批准同意,成立了由市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会、市检察院等有关人员参加的东宁市“9.5”事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查处理工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查清了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任,提出了对责任单位和有关责任人的处理建议。同时,针对事故暴露出的问题,提出了事故防范和整改措施。现将事故有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)事故发生项目概况

事发项目为潜水泵输水管线施工铺设工程。由于该热力公司供热锅炉靠一条管路供水,供水量不能满足正常生产,2019年8月19日经热力公司召开会议研究决定9月份再增设一条输水管路,辅助原有管线为锅炉供水。管道的铺设位置在供热厂房的东侧,主要施工内容为开挖一条长约26米,宽约1米,深约1.8米的管道沟,然后铺设两寸的尼龙管,与厂房内的阀门井进行连接,并对管道沟进行回填覆盖。

(二)事故发生单位基本情况

东宁盛源热力有限责任公司,类型:有限责任公司,法定代表人:纪文楠,统一社会信用代码:91231024MA18YP165A,成立日期:2016年8月11日,住所:东宁市东宁镇北河沿村东侧、华宇大厦东侧,注册资本:3000万元整,经营范围:热力、热水的生产和供应;水暖安装、维修及水暖部件销售。公司现有职工42人,主要在取暖期为河北新区供热,事发时未生产,主要是对供热设施及管路进行检修作业。2014年3月31日经黑龙江华宇工贸(集团)有限责任公司董事长办公会议研究决定任命肖作友任东宁华宇热源有限责任公司厂长,全面负责企业运行和安全管理工作。

(三)死亡人员情况

吕仲瑞,男,汉族,53岁,家庭住址:黑龙江省东宁市东宁镇,身份证号:23102419660728003X,为东宁盛源热力有限责任公司的车间锅炉工。虽然在热力公司工作5年左右,但未与企业签订劳动合同,未缴纳工伤保险。

二、事故发生、现场救援经过及应急处置情况

(一)事故发生及现场救援经过

2019年9月5日早上7时30分,车间主任杜群古召集公司员工王林成、王志刚、张英武、赵守录、吕仲瑞等人到锅炉车间召开会议,安排部署当日铺设管道设施工作,在会上杜群古强调这项工程的工作量不大,先用钩机挖好管道沟,然后人工铺设供水管。作业时要注意安全,要听指挥,不得擅自施工,要在确保安全的前提下作业,不得盲目施工;必须佩戴劳动防护用品,尤其是安全帽。上午8时30分,杜群古安排钩机司机到厂房东侧施工现场开始挖沟,现场无其他人员作业,上午10时30分,钩机挖完管道沟,由于没有需要铺设的水管,施工暂停。下午13时30分,杜群古和单位司机唐春耀开车去买二寸尼龙管,并于下午15时将管运输到施工现场。准备铺管时,杜群古看到管道沟底渗出少许积水,为了保证安全,要求王林成、王志刚、张英武、赵守录、王振民、吕仲瑞等人回去换靴子,待人员到齐后由杜群古统一指挥,再下沟干活,王林成、赵守录、吕仲瑞3人率先换完靴子,并在吕仲瑞带领下自行下到外面管道沟内进行管道铺设作业,随后王志刚、王振民、张英武3人在厂房室内辅助作业,当铺管结束并进行收尾作业时,位于厂房最东侧的吕仲瑞所处位置北侧管道沟发生塌方,将在沟内的吕仲瑞掩埋。现场人员立即组织救援挖掘,并配合后赶到现场的消防救援大队专业救援人员将吕仲瑞身上的土方去除,随后120急救中心人员达到现场后,确认吕仲瑞已无生命特征。

(二)应急处置情况

事故发生后,事发单位车间主任杜群古立即组织现场对被掩埋人员进行挖掘,同时立即向120、119、110和公司经理肖作友进行了报告,请求专业救援。随后市公安局刑警大队、技术大队、市应急管理局相关人员先后赶到事故现场,展开勘查、询问、安抚、报告等应急处置工作。并协调、指导事故发生单位与死者家属于2019年9月6日签订了赔偿协议和谅解协议,东宁盛源热力有限公司支付给吕仲瑞家属赔偿金81.289万元,死者于9月8日火化,事故善后工作圆满解决。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)事故造成一人死亡

姓名

性别

年龄

文化程度

用工形式

死亡原因

吕仲瑞

53

小学

临时工

坍塌

(二)到目前事故造成的直接经济损失为81.289万元(主要为死亡人员赔偿款)

四、事故原因和性质

(一)直接原因

在施工过程中,堆土自重静荷载产生的扰动,导致管道沟侧壁土体失稳、塌落,吕仲瑞擅自作业,忽视安全,对安全风险预判不足,躲闪不及,塌落的土块将其掩埋,头部受到土块及侧壁挤压,造成其死亡。

(二)间接原因

1、企业安全生产主体责任落实不到位。作业现场安全管理缺失,未及时消除存在的事故隐患,未对相关人员开展及时、有效的安全教育培训和作业前的安全技术交底。

2、企业未制定有针对性的施工安全措施。未采取任何防止塌方的有效安全防护措施,管道沟内开挖土方均堆放在管道沟两侧,无形增加堆土高度及受力。

(三)事故性质

经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。事故类别:坍塌。

五、对事故有关责任单位和有关责任人的处理建议

(一)对事故有关责任单位的处理建议

东宁盛源热力有限责任公司,对从业人员安全教育培训不到位,缺乏对作业现场有效的安全管理和监督,未采取任何防止坍塌的有效安全防护措施,导致生产安全事故发生,对本次事故负有主要责任。建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予其行政处罚。

(二)对事故有关责任人员的处理建议

    1、吕仲瑞,锅炉工。擅自作业,冒险蛮干,导致事故发生,对事故的发生负有直接责任,涉嫌犯罪。鉴于吕仲瑞在本次事故中死亡,故不予追究其责任。

2、杜群古,东宁盛源热力有限责任公司车间主任,作为施工现场管理人员,未能全面履行法定的安全生产管理职责,未及时排查生产安全事故隐患,导致事故发生,建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,给予其行政处罚。

3、肖作友,东宁盛源热力有限责任公司厂长,作为企业主要负责人,未能按照规定对从业人员进行安全培训教育,建议市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,给予其行政处罚。

六、事故防范措施建议

针对事故暴露出的问题,认真吸取事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,举一反三,严防类似事故的再次发生,提出以下防范措施和建议:

(一)进一步强化安全生产红线意识。要深刻吸取事故教训,认真贯彻落实关于安全生产工作的一系列重要指示精神,牢固树立科学发展、安全发展的理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,进一步落实企业主体责任制,研究制定相应的制度措施,加强企业安全管理,强化风险环节的管控,切实防范生产安全事故发生。

(二)进一步严格从业人员的准入条件,确保从业人员的基本素质。要加强从业人员在职培训,提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员安全知识培训,对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练,保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能,切实增强应急处置能力。

(三)进一步加强企业安全生产基础工作。企业要认真落实国家相关安全规程及法律法规,要认真开展自查自纠,及时发现并消除自身存在的各类安全隐患;加强人员安全教育和管理工作,将全员安全培训落实到位,增强员工安全防范意识,督促员工严格执行安全操作规程和安全生产各项制度规定。

 

 

 

 

 

 

东宁市“9.5”事故调查组