东宁市东宁县东发煤矿有限责任公司“2.21”亡人事件调查报告

东宁市人民政府:

2017年2月21日8时50分许,东宁市煤炭局接到报告,东宁县东发煤矿有限责任公司发生一起1人死亡事件。依据《安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事件报告和调查处理条例》、《煤矿生产安全事件报告和调查处理规定》等法律法规,县煤炭局初步了解核实情况后向市政府报告,市政府立即向我市主要领导,牡丹江市政府安委办、牡丹江市煤炭局进行了情况汇报。

2017年2月21日11时,按照市委、市政府领导指示,市安委办成立由安监局、煤炭局、公安局及辖区派出所等部门参加的联合调查组,赶赴现场开展调查工作。调查组按照“四不放过”原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查清了事件发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事件性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,同时针对事件原因及暴露出的突出问题,提出了事件防范措施建议。现将事件有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)死者基本情况

死者姓名吴中,男,汉族,52岁,东宁县东发煤矿有限责任公司职工,身份证号:220319196508154655;家庭住址:吉林省公主岭十屋镇林源村7组。

(二)企业基本情况

东发煤矿位于东宁市老黑山镇南村柳树河子沟,隶属东宁老黑山福运煤业(集团)有限责任公司,采矿许可证编号C2300002010111120084270,有效期2016年10月21日至2017年11月22日;安全生产许可证号(黑)MK安许证字〔[2004]5017Y2B〕,有效期2016年5月5日至2019年5月6日;营业执照注册号91231000781927203X,注册日期2002年12月27日;矿长安全资格证号231024196508302010,有效期:2016年9月27日至2019年9月26日,持证人刘发军证照齐全且均在有效期内,核定产煤能力30万吨。煤矿经济类型为有限责任公司(自然人投资或控股),法人马军。2015年7月省政府(黑政函[2015]76号)文件批复机械化改造30万吨/年保留矿井,该矿2016年底完成建设,竣工验收,并通过了省煤炭局现场30万吨/年能力核定和“二级安全质量标准化”验收。2016年12月26日开始至今执行“六不停”工作,只进行排水、通风、瓦检、安全巡查等工作,保持煤矿基本运行,待2017年“两会”结束申报复工复产。

二、事件发生经过及应急处理情况

(一)事件发生经过及处置情况

2017年2月20日22时30分,矿长刘发军安排谭国庆(瓦检员)、庄平利(水泵工)、吴中等3人入井抽水并对各处进行安全巡视工作,入井后3人首先进入水泵房启动设备进行抽水工作,大约当晚24时左右结束抽水工作。而后3人一起进行安全巡查,约在2月21日凌晨2时左右3人巡至高档普采工作面,在采煤机机头处吴中说:“感觉身体不舒服,挺难受”,庄平利说:“你难受咱们就坐这里歇一会”,于是3人一起坐下来休息,刚坐一会吴中一下就躺在地上了,谭国庆、庄平利立即将他扶起,这时看见吴中两手握拳、身体颤抖,谭国庆马上按住了他的人中,庄平利立即给他做心脏复苏,过了一会见他没有任何反应,谭国庆马上去打电话向矿长刘发军汇报说:“吴中突发急病,赶紧安排人下井到高档普采工作面下巷采煤机机头协助抢救”。

矿长刘发军接到汇报后立即安排朱沂发、辛光举、关志文一同下井协助救治工作,当3人到现场后看到谭国庆、庄平利还在给吴中做心脏复苏,朱沂发上前查看吴中情况后,立即安排关志文向矿长刘发军汇报:“我们一直再给病人做心脏复苏,吴中还在昏迷,赶紧送往医院抢救吧,我们立即将吴中送往井上”。汇报完毕后,朱沂发组织人员,将吴中运送井上。升井后众人发现吴中瞳孔扩散,没有脉搏,呼吸停止。用老黑山镇殡仪馆车于8时10分送至东宁殡仪馆。刘发军矿长向投资人马军报告,马军了解情况后于21日8时50分向煤炭局报告,煤炭局接到事故报告后,立即向东宁市政府报告,同时派出人员赶赴现场了解情况,市政府主管领导接到报告后,向市委、市政府主要领导汇报,并按市委、市政府领导要求,立即成立由安监局、煤炭局、公安局及辖区派出所等部门参加的联合调查组,赶赴现场开展调查,同时将此情况上报牡丹江市政府安委办和牡丹江市煤炭局。

(二)善后处理情况

东宁市安委办、东宁市煤炭局等部门积极指导和帮助企业妥善做好死者家属安抚和善后赔偿等工作,东发煤矿有限公司于2017年2月22日,与死者家属签订了工亡赔偿协议书,并一次性赔付赔偿金80万元,当日晚21时40分许,死者家属将死者遗体进行火化

三、事件原因和性质

(一)直接原因:死者在井下巡查过程中突发疾病导致死亡。

(二)间接原因:企业对煤矿职业健康工作重视程度不够,对职工身体健康状况不了解,日常安全管理工作不够细致。

(三)事件性质:调查组进入井下实地勘验结合气体样本数据检测、《询问笔录、《法医学尸表检验鉴定意见》综合分析,确定这是一起因死者突发疾病导致死亡的意外工亡事件。

四、对有关责任人员的处理建议

(一)马军,东宁县东发煤矿有限责任公司投资人,企业安全生产主要负责人,未认真履行对企业的安全管理职责,对这次事件负有主要领导责任,建议市煤炭局代表政府对其进行诫勉谈话。

(二)刘发军,东宁县东发煤矿有限责任公司矿长,对企业职业健康工作不重视,对企业职工身体健康状况不了解,对这次事件发生负有主管领导责任,建议由福运集团根据集团规章制度对其进行经济处罚和行政处罚。

五、防范措施建议

(一)要强化安全生产意识。落实安全生产主体责任,严格制定并落实安全生产各项规章制度,加强安全生产日常巡查检查,严格规范工作制度执行。

(二)要重视职工身体健康状况。强化职业病防治安全管理各项工作。在全市所有煤矿企业开展一次职业健康大检查。要求各煤矿企业加强对新入井工人的身体体检,建立健全工人健康档案,对于身体不符合入井要求的工人一律不予录用

(三)要逐步完善应急预案。要高度重视应急管理工作,编制本矿伤员送治应急预案,设立应急救援组织机构,确立人员,明确职责并定期开展应急救援演练。

(四)要加强用工管理。与从业人员签订劳动用工合同,并为从业人员缴纳工伤保险和意外伤害保险。

 

附件:

1.《地方煤矿安全监管调查取证笔录》(3份共6页)复件

2.《采矿许可证》复件

3.《安全生产许可证》复件

4.《营业执照》复件

5.《安全生产知识和管理考核合格证》复件

6.《瓦斯检查记录》复件

7.《入升井检身工票》复件

8.《矿灯发放记录》复件

 

 

东宁市东发煤矿“2.21”亡人事件调查组

2017227