东宁市金光寺“9.18”起重伤害死亡事故调查报告

2016年9月18日8时许,东宁市金光寺斋堂南侧排水管道铺设施工现场发生一起起重伤害事故,1名施工作业人员被挖掘机吊起落下的排水管道砸死。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等国家有关法律法规,市安监局初步了解核实情况后向市政府报告,并请示成立市政府调查组对事故开展调查,9月19日市政府成立了由市政府常务副市长王俭雄任组长,市安监局、监察局、总工会、公安局、住建局、民宗局和东宁镇人民政府有关人员参加的 “9.18”起重伤害死亡事故联合调查组,并邀请市检察院派人参加,开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”原则,通过现场勘察、调查取证和综合分析,查清了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议。同时针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议,现将事故有关情况报告如下:

一、 金光寺及其排水管道铺设工程基本情况

东宁金光寺位于东宁城区西岭山上,始建于1996年,于2013年4月18日登记备案,登记证号为030440001。目前寺院占地14.6公顷,有常住僧人48位,信众100余人。其排水管道铺设工程位于斋堂南侧,用于收集排除雨水和斋堂生活污水,排污的同时消除雨水对斋堂南侧回填土方的侵蚀,工程计划挖掘修建马葫芦1个,铺设排水管道48米,工程预算1万元。工程施工方式是雇佣挖掘机挖掘马葫芦和管道沟,雇佣工人焊接铁制管道并进行铺设,铺设完成后,再用挖掘机进行回填。共雇佣挖掘机一台,工人4名。工程于2016年9月17日早上开工,当天挖掘机司机历建国驾驶挖掘机挖了一条长25米,深2米左右的排水沟,工人吴庆国(死者)和宋连宝负责把铁管对正,宋恩砚和李庆润负责焊接,他们共同把四根共24米长的管道焊接在一起后,在寺院安排的现场管理人员唐春雷(觉章)的指挥下,工人李庆润和宗恩砚把吊装带绑在管道上,然后挂在挖掘机挖掘斗背面的挂钩上,用挖掘机吊装管道铺设在挖好的沟内,并用挖掘机作业实施土方回填。

二、 事故发生及救援经过和善后处理情况

(一)事故发生及救援经过

2016年9月18日8时左右,工人李庆润和宗恩砚负责焊接管道,吴庆国(死者)负责给他俩打下手,又共同焊接完成了四根连在一起共24米长的排水管道后,吴庆国(死者)和李庆润被唐春雷(觉章)安排收拾作业现场的电线及焊接设备,此时,唐春雷(觉章)因接电话有事离开施工现场,随后工人宋连宝取来吊装带叫上宗恩砚一起把吊装带绑在焊接好的管道上,用挖掘机试吊管道,因起吊后管道不平衡,宋连宝和宗恩砚两次调整吊装带绑缚位置,在第二次调整结束,进行第三次起吊时,吊装带从挖掘机挖掘斗背面挂钩处脱落,瞬间偏摆砸在正在整理焊接工具的吴庆国(死者)后背上。事发后现场所有作业人员和附近的人员立即采用用木棍撬、人抬的方式把管道从吴庆国(死者)身上移开,工人宋连宝又打电话给120,并迅速跑去找当时不在施工现场的寺院方管理人员唐春雷(觉章),在距离事故现场150米左右的路上找到正赶回施工现场的唐春雷(觉章),向其报告,唐春雷(觉章)闻讯当即跑到事故现场,并立即打电话向寺院主要负责人李澄宇(觉岸)进行报告,因李澄宇(觉岸)正在坐车前往牡丹江市途中,得到消息后立即折返,并通知寺院其他负责僧人立即到现场组织救援,同时把事故情况向东宁市政府相关部门进行了报告。东宁市120急救人员在接到报告20分钟后赶到现场,经现场检查确定吴庆国(死者)已经死亡。

(二)善后处理情况

事发后,东宁市政府及市安监、民宗等部门积极指导金光寺妥善做好死者家属安抚和善后赔偿等工作,9月20日晚金光寺与死者家属达成赔偿协议,9月21日死者火化。

三、事故原因和性质

(一)直接原因

挖掘机司机违规作业,作业时未细致检查作业环境导致事故发生。

(二)间接原因

1、使用非专业吊装设备(挖掘机)进行吊装作业,作业现场未设置安全区域和落实防范措施,对作业危险没有高度重视,埋下了事故隐患。

2、挖掘机司机历建国未经过专门教育培训取得职业资格证书,不熟悉安全操作规程,安全意识差。 

3、施工现场专职安全生产管理人员现场监督不到位,未向施工人员认真说明作业危害因素和安全要求,事发时不在作业现场,未能有效的监督管理和组织指挥施工。

4、建设单位安全生产责任制建立和落实不到位,各项规章制度不健全,建设工程管理不规范,安全生产工作水平偏低。

(三)事故性质

这是一起在建设施工过程中发生的一般生产安全责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)对事故有关责任人员的处理建议

1、历建国,挖掘机司机,违规作业,致一人死亡,对这起事故的发生负有责任,涉嫌犯罪,建议移交司法机关。

2、李澄宇(觉岸),金光寺监院,作为寺院主要负责人,建立、落实本单位安全生产责任制和安全生产规章制度不力,对这起事故负有责任。建议由市民宗局进行约谈,并向市民宗局作出书面检查,由民宗局在行业内进行通报批评。

3、牛奎(觉断),金光寺基建组组长,作为寺院建设工程负责人,没有及时发现和排除隐患,未能制止和纠正违规作业行为,对这起事故负有责任。建议由金光寺内部进行处理,加强培训教育,使其掌握必备的安全管理技能。

4、唐春雷(觉章),金光寺僧人,作为排水管道铺设工程现场安全管理人员,现场管理危险作业时未设置作业现场安全区域和落实安全防范措施,事发时脱岗,对这起事故负有责任。建议由金光寺内部处理,调整工作岗位,不再让其从事和建设施工有关的工作。

5、朴京哲,市民宗局副局长,作为行业管理部门安全工作负责人,未能及时检查发现事故隐患,对事故发生负有行业监管责任,建议由市安委办予以约谈。

6、宋波,东宁镇安全站站长,作为属地政府安全工作具体负责人,未能很好的落实属地安全监管工作,对事故发生负有属地监管责任,建议由市安委办予以约谈。

(二)对事故责任单位的处理建议

1、东宁金光寺,安全生产责任制不健全,安全教育培训不到位,危险作业未按规定进行管理,对这起事故的发生负有责任。建议由市安监局给予行政处罚。

2、市民宗局,日常安全生产监管不到位,履行行业监管责任不力,建议其向市安委会作出书面检查。

3、东宁镇政府,日常安全生产监管不到位,履行属地监管责任不力,建议其向市安委会作出书面检查。

五、事故防范措施建议

(一)寺院要强化安全生产意识,落实安全生产主体责任,建立、健全安全生产责任制,加强安全生产检查,对照基础管理、设备设施、作业环境安全标准,查改隐患,不断提升本质安全水平。

(二)寺院要加强安全生产教育和培训,普及安全生产法律法规和安全生产常识,尤其是加强作业前的规章制度、操作规程和应急知识培训,使从业人员掌握本岗位的安全技能,了解事故应急处理措施。

(三)寺院要增强法制观念,尤其对建设工程要依法依规履行建设工程相关手续,依法实施发包,坚决禁止将建设工程发包给不具备资质条件的单位和个人。

(四)寺院要严格特种作业人员管理,认真审查特种作业人员上岗操作证,未按照国家有关规定经专门的安全作业培训并取得特种作业操作资格证书的人员,不得雇佣其进行特种作业。

(五)地方政府及其他相关部门要认真落实各级安全监管责任,认真吸取事故教训,痛定思痛,举一反三,加大安全检查和隐患排查整改力度,实现区域安全生产工作长治久安。

   

 

                           

                  东宁市“9.18”事故调查组

                      2016年9月30日